Antibiotika

Antibiotika… jsou ještě účinná?

Rezistence mikroorganismů vůči antibiotikům nepředstavuje v současné době nic objevného. stále více se ale jedná o celosvětový problém. Důvod? Dochází k masovému, často nezodpovědnému užívání antibiotik, které počet odolných bakterií zvyšuje. Počet infekcí způsobených 
rezistentními bakteriemi stále narůstá, naopak zavedení nových antibiotik není v přímé úměře s tím příliš nadějné. Máme se bát?

Co jsou antibiotika?

Jde o léky, které usmrcují některé mikroorganismy nebo brání jejich růstu. K dostání jsou pouze na předpis. Jakékoliv použití antibiotika způsobí buď zahubení bakterie, nebo se mu bakterie přizpůsobí a stane se vůči němu odolná (rezistentní). Za posledních 5 let se účinnost antibiotik v důsledku rostoucí odolnosti bakterií vůči antibiotické léčbě významně snížila.

Antibiotická rezistence

Antibiotická rezistence (odolnost) je schopnost bakterie odolávat účinku antibiotika. Má za následek snížení nebo ztrátu účinnosti antibiotika při léčbě infekce způsobené touto bakterií. Už sir Alexander Fleming, objevitel penicilinu, v roce 1945 varoval před nebezpečím nadměrného spoléhání na antibiotika a poukazoval na možnost vzniku rezistence bakterií.

Mechanismy vzniku rezistence

Bakterie si k přežití vytvořily několik mechanismů: Některému antibiotiku zabrání ve vstupu do buňky nebo jej veškerými prostředky ihned z buňky vypudí, jiné inaktivují vlivem enzymů či pozměněním jejich chemické struktury. Nebo nahradí svou strukturu tak, aby nebyla na antibiotikum citlivá.

Základní fakta

Americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC)* vydalo v září 2013 první federální odhad rezistentních infekcí. Zjistilo, že ze 2 milionů lidí, kteří jsou každoročně ve Spojených státech infikováni bakteriemi odolnými vůči antibiotikům, téměř 23 000 zemře.

Ve zprávě CDC se také poznamenává, že asi polovina antibiotik je rok co rok předepisována zbytečně a jejich nadužívání by mohlo vést ještě k větší rezistenci mezi cirkulujícími bakteriálními kmeny. Stejně tak používání antibiotik u zvířat je často zbytečné a nevhodné 
a může vést k narůstající rezistenci.

Zkušenosti z některých evropských zemí ukazují, že v rámci primární péče je předepisováno 
80 % až 90 % všech antibiotik, a to zejména pro infekce dýchacího ústrojí.

Přitom existují studie, že v mnoha případech jednoduchých infekcí dýchacích cest nejsou antibiotika nezbytná a zcela dostačuje imunitní systém pacienta.

Zpráva CDC je k dispozici na:
www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/

*CDC (Center for Disease Control and Prevention) – v USA spravuje národní programy prevence a kontroly přenosných chorob. Připravuje zdravotní standardy pro pracovní podmínky a provádí další výzkum v National Institute of Occupational Safety and Health. Zodpovídá také za přeshraniční kontrolu přenosných chorob.

Rozdělení antibiotik

01 – Bakteriostatická antibiotika – sulfonamid, tetracykliny – zastavují činnost bakterií.
02 – Bakteriocidní antibiotika peniciliny, cephalosporiny – ničí bakterie.

Spousta lidí nosí tuto bakterii na kůži, problém nastává až v okamžiku, kdy se bakterie dostane například do pooperační rány pacienta se sníženou imunitou, nebo u lidí s cukrovkou.

I v Česku se objevují bakterie, na které antibiotika nepůsobí. Jde například o zlatého stafylokoka, jímž se podle statistik nakazí zhruba každý stý pacient.

Máme se bát?

Čím dál častěji se objevují informace, že existují bakterie, které jsou chráněné před všemi dostupnými 
antibiotiky. V roce 2010 například vědci lokalizovali výskyt takových bakterií u čeledi Enterobacteriaceae v Indii a Pákistánu. Zjistili, že jsou schopny vyprodukovat enzym NDM-1 (New Delhi metalo-beta-laktamáza), který hydrolýzou ničí molekuly antibiotik. NDM -1 byl nejčastěji nalezen u Escherichia coli a Klebsiella pneumoniae. Vědci navíc připustili, že tyto bakterie je těžké bez speciálního vybavení odhalit. Ve světě už se objevila také totálně rezistentní forma tuberkulózy.

nejodolnější bakterie
– Clostridium difficile (C. difficile)
– Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)
– Drug-resistant Neisseria gonorrhoeae (cephalosporin resistence)

Jedná se o bakterie s vysokým stupněm antibiotické rezistence a momentálně představují největší hrozbu. Nejsou zatím extrémně rozšířené, ale mají největší potenciál k tomu, aby se tak stalo. Proto CDC vyžaduje, aby jim odborníci věnovali pozornost a lidé se pokusili zamezit jejich přenosu.

Nejohroženější skupiny lidí

Jak rezistence roste, nefungují antibiotika buď vůbec, nebo málo. To může zcela zvrátit schopnost bojovat s běžnou infekční nemocí, ale také narušit léčbu případných infekčních komplikací u pacientů s jinými chorobami. Mezi ně patří např. pacienti:

– s kloubní náhradou
– s transplantací orgánu
– léčící se s rakovinou
– s chronickým onemocněním (diabetes, stma, artritida)

Jak správně užívat antibiotika

Užívejte je, pouze pokud vám je předepíše lékař. Máte-li i pochybnosti, trvejte na otestování.

Dodržujte rady lékaře i lékárníka, jak je užívat. Jen tak mohou zůstat i do budoucna účinná.

Berte si je po dobu, kterou lékař určil, a dodržujte časový režim užívání.

Pokud vám během užívání lékař lék změnil, poraďte se s lékárníkem, jak zbylé léčivé přípravky zlikvidovat.
Nikdy to nedělejte sami.

Špatná volba antibiotika

Hlavní zásadou, aby antibiotikum fungovalo v plné míře tak jak má, je jeho správná volba. V případě chronického onemocnění je důležitá správná identifikace původce tohoto onemocnění a stanovení jeho citlivosti na daná antibiotika. A na základě toho se pak může určit nejvhodnější látka, která má zároveň co nejužší spektrum účinku a přitom je nejméně toxická. V případě akutního onemocnění lékař předepíše antibiotikum, které nejvíce odpovídá očekávanému spektru choroboplodných mikroorganismů a disponuje potřebnými vlastnostmi.

Nedostatečně dlouhá doba léčby

Nedodržení léčebné doby aplikace, především její zkracování, vede k vývinu a přetrvání bakterií, jež si dokázaly vytvořit určitý stupeň rezistence na aplikované antibiotikum, v organismu.

Nesprávné dávkování

Špatně zvolená dávka může být příčinou přežití části bakterií s částečně vytvořenou rezistencí v organismu a jejich dalšího šíření do okolí. Proto se rozhodně nemají používat zbytky antibiotik z předešlé léčby.

Užívání z nesprávných důvodů

Braní antibiotik proti nachlazení nebo chřipce nemá žádný užitek.

Antibiotika a vedlejší účinky

V USA vyhledá každý rok více než 140 tisíc lidí pohotovost kvůli alergické reakci na antibiotika. Jsou to téměř čtyři z pěti (79 %) návštěv. Tyto reakce se projevují od mírné vyrážky a svědění, puchýřků na kůži, otoku obličeje a krku až po problémy 
s dýcháním. Mezi další vedlejší účinky patří například únava, bolesti hlavy, průjem, poruchy sluchu, aplastická anémie (útlum krvetvorby), poškození růstových chrupavek a další.

Nejlepší způsob, jak snížit riziko nežádoucích účinků, je minimalizace užívání antibiotik. Případně sdělit svému lékaři, na jaký lék byla v minulosti alergická reakce.

„V několika případech skutečně došlo k tomu, že se v Česku objevily bakteriální kmeny, které byly rezistentní na všechna 
dostupná antibiotika. Jednalo se o ojedinělé případy a tyto kmeny k nám byly importovány ze zemí, kde je výskyt rezistence velmi 
vysoký, např. Řecka, Itálie, indického subkontinentu a Egypta. Naštěstí se takto závažná forma rezistence vyskytuje u mikrobů, které pro zdravého člověka většinou nejsou nebezpečné.“
Jaroslav Hrabák, Ph.D., odborný asistent Ústavu mikrobiologie LF UK v Plzni.

„Antibiotika se dnes předepisují na nemoci, kde je jistota infekce nebo podezření na ni. Někdy to ale není infekce bakteriální, 
a protože to není v určitých případech jasné, pacient dostane antibiotikum. Někdy je to výraz i strachu lékaře. Kdyby ATB 
nedal, i když si myslí, že není potřeba je podat, a něco se zkomplikuje, nikdo ho neochrání. A bude popotahován pacienty, 
médii, rodinou a některými právníky, kteří vědí jistě, že lékař udělal chybu a měl ATB nasadit dříve. I když to třeba opravdu 
nebylo nutné. Je to těžká otázka.“
MUDr. Ivo Bureš, primář Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice

Testování

Doma
Existuje orientační domácí test pro odlišení virové nebo bakteriální infekce, který funguje tak, že zjišťuje hladinu C-reaktivního proteinu (CRP) z kapky krve. Tento protein je zánětlivým parametrem a jeho hodnoty vyšší než 10 miligramů na litr vypovídají o přítomnosti zánětu v organismu.
Test seženete volně v lékárně za cca 200 Kč.

U lékaře
Většina praktických lékařů disponuje přístrojem na zjištění C-reaktivního proteinu (CRP). Jde o přístroj, který z kapky krve pomůže v nejasných situacích rozhodnout, zda jde o virový, nebo bakteriální zánět a je, či 
není třeba nasadit antibiotika. Praktičtí lékaři to přirovnávají k vyšetření na sedimentaci.

V laboratoři
Patogeny lze identifikovat pomocí klasických mikrobiologických technik nebo pomocí molekulární detekce 
patogenů. Ta se využívá primárně pro kriticky nemocné pacienty nebo pro imunokompromitované pacienty, u nichž se často 
objevují méně obvyklé patogeny. Výsledky jsou dostupné do několika hodin nebo dvou až tří dnů (v případě nutnosti identifikace patogenu pomocí sekvenční analýzy) od příjmu materiálu.
Umožňuje provést např. Synlab, www.synlab-genetics.cz.

Jak je to doopravdy

NE
Léčí antibiotika všechny infekce?
Antibiotika jsou účinná pouze proti bakteriálním infekcím. Nevyléčí vás z infekcí, které jsou způsobeny viry, jako je běžné nachlazení nebo chřipka. Nezabrání ani virům, aby se šířily na další osoby. Neplatí ani rozšířený mýtus, že antibiotika urychlují léčbu všech infekcí dýchacího ústrojí.

ANO
Musí se brát ve stejnou dobu?
Účinná látka se v organismu pohybuje určitou dobu, než se vyloučí. Když interval podání léku překročíme, dáváme bakterii šanci, aby se stala vůči antibiotiku rezistentní.

ANO
Musí se dobírat?
Když lékař nasadí antibiotika, měli byste dobrat celé balení, aby bylo v těle dosaženo potřebné hladiny léku. U bakteriálních infekcí neplatí, že pokud se nám uleví, bakterie už v těle nejsou. Stále tam přebývají. Pokud podáme látku jen v malém množství, snadno se vůči ní mohou stát rezistentními.

ANO
Měla by se brát po antibiotikách probiotika?
Antibiotika působí destruktivně na střevní mikroflóru. Ničí jak špatné, tak i dobré bakterie, a narušují tak správné složení střevní flóry. Proto někteří lidé trpí při užívání antibiotik průjmem. Probiotika mohou zmírnit dopad antibiotik a obnovit mikroflóru.

NE
Může se na antibiotika pít alkohol?
Platí, že při užívání jakýchkoli léků by neměly být konzumovány alkoholické nápoje. Důvodů je hned několik. Touto kombinací se neúměrně zatěžují játra, alkohol významně snižuje účinnost antibiotik, takže by nemusela zabrat, a účinky alkoholu jsou případně nevypočitatelné. Vyšší dávky mohou vést dokonce k rychlé akutní otravě.

POZOR
Může se chodit na slunce?
U některých antibiotik může dojít k nežádoucí reakci a pacient se může osypat. Je tedy lepší se intenzivního slunění vyvarovat. Nedoporučuje se ani solárium.

ANO
Snižují účinky antikoncepce?
Antibiotika mohou ovlivňovat účinky jiných léků včetně antikoncepce, proto je vhodné spoléhat při styku 
ještě na jinou ochranu. A to i týden po jejich dobrání.

Stanou-li se bakterie imunní vůči antibiotikům

– Jednoduché operace (např. zánět slepého střeva) budou smrtelně nebezpečné kvůli infekci způsobené bakteriemi.
– Léčba infekce se zredukuje na čistění a aplikování antiseptické masti.
– Bude docházet k nutnosti odebrání zanícené oblasti, což by mohlo zahrnovat amputaci celé končetiny.
– Infuze pro podávání léků a jídla nebo katetry se stanou nepoužitelnými.
– Pohlavně přenosné nemoci budou moci znovu způsobovat neplodnost, záněty pánve a v nejhorším smrt.
– Nemocnice se rozdělí na různé sekce, které budou od sebe karanténně oddělené, aby se zabránilo rozšiřování nemocí mezi pacienty.
– Vrátí se nemoci jako zápal plic, který byl dříve jednou z nejčastějších příčin úmrtí a bez antibiotik opět bude.
– Tuberkulóza se stane neléčitelnou a začne znovu řádit.

Jak zmírnit rezistenci

– Je důležité předepisovat antibiotika jen tam, kde je to nezbytně nutné. Nepředepisovat jen jedno a to samé antibiotikum, ale střídat je.
– Zabránit zneužívání antibiotik, neužívat je bez lékařského dohledu. To vede pouze k tomu, že se bakterie stanou vůči nim odolnými.
– Správně je užívat (dobrání celého balení, správný časový režim) může způsobit, že bakterie budou méně odolné proti antibiotikům.
– Když už zjistíme, že se bakterie staly v určité oblasti proti konkrétnímu antibiotiku odolné, na čas ho přestaneme používat.
– Maximálně dodržovat hygienické návyky, jako je mytí rukou po příchodu z venku či po toaletě.

Lze úplně zabránit rezistenci bakterií vůči antibiotikům?
„Nejde. A to hlavně z toho důvodu, že bakterie mají nejvyšší stupeň adaptability organismu. Přežily miliardu let, protože se vždy dokáží adaptovat na změny prostředí. Antibiotikum představuje pro bakterii smrt, proto se mu samozřejmě časem přizpůsobí. Je to velmi podobné jako s krysami. Ty také nikdy nevyhubíte, protože, jak vymyslíte nějaký jed a první krysy po něm začnou umírat, ty další už ho nesní. To je obrana proti sebezničení, zachování rodu. Musí se tedy hledat další jed a tak to jde pořád dokola. U bakterií je to tak, že některé ty kmeny jdou tak daleko, že se dokonce změní jejich genetické kódování natolik, že bez toho antibiotika nepřežijí. Potřebují ho.“
MUDr. Michael Kučera, odborník na mitochondriální a bioregulační medicínu

Statistiky

Téměř 250 000 lidí ročně je hospitalizováno kvůli infekci, kterou způsobuje bakterie Clostridium difficile (C. difficile). Ve většině případů je hlavním viníkem užívání antibiotik.

Nejméně 14 000 lidí každý rok na tuto infekci ve Spojených státech zemře. Přitom mnoha z těchto infekcí může být včas zabráněno.

Evropská léková agentura vyčíslila, že náklady spojené s nadbytečným užíváním antibiotik se v zemích Evropské unie pohybují kolem 1,5 miliardy eur, tedy zhruba kolem 38 miliard korun.

Náklady ve Spojených státech se odhadují na 20 miliard dolarů.

Antibiotika patří mezi nejčastěji předepisované léky. Až v  50 % případů jsou ale předepisována zbytečně. Buď nejsou vůbec potřeba, nebo nejsou optimálně účinná.

Může se podle vás stát, že nám budou antibiotika za pár let k ničemu?
„Nechtěl bych být až takto kategorický, nemyslím si, že by se situace dostala až takto daleko, přesto je vzrůstající rezistence bakterií vůči antibiotikům vážným problémem a mohlo by se stát, že i dnes běžně léčitelné infekce, jako je například angína, která ve skutečnosti není banální infekcí, budou mít mnohem těžší a vážnější průběh včetně následků. Stejně tak mohou být bakteriální infekce ještě mnohem významnějším rizikem zejména pro pacienty s jinými vážnými chronickými i akutními onemocněními, která oslabují obranyschopnost organismu. I proto je nanejvýš důležité, aby byla antibiotika užívána správně a v opodstatněných případech. V opačném případě si skutečně do budoucna připravujeme závažný a těžko řešitelný problém.“
Mgr. Aleš Krebs, Ph.D., tiskový mluvčí České lékárnické komory
„Narůstající rezistence je opravdovou hrozbou. To souvisí i s rozvojem medicíny, různých invazivních postupů atp. Nejvíce rezistentní mikrobi jsou největším problémem právě u kriticky nemocných pacientů, pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. Protože je vznik rezistence bakterií zcela přirozený jev, nelze jej zastavit. Existují však možnosti, jak nárůst rezistence zpomalit. Především se jedná o správné používání antibiotik. Další možností je vhodný přístup k pacientům kolonizovaným/infikovaným rezistentním bakteriálním kmenem. V takových případech musí být zabráněno rozšíření takového rezistentního mikroba na další pacienty. Na druhoé straně u běžných patogenů, jako je např. Streptococcus pyogenes, původce tonzilitidy, zůstává zachována účinnost penicilinu, který je tak nejlepší volbou po více než 60 let.“
Jaroslav Hrabák, Ph.D., odborný asistent Ústavu mikrobiologie LF UK v Plzni

Zdroje: Tracy Vence: CDC Charts Antibiotic Resistance Threat, The Scientist, 16. 9. 2013, www.the-scientist.com/?articles.view/articleNo/37502/title/CDC-Charts-Antibiotic-Resistance-Threat/. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study, The Lancet Infectious Diseases, August 2010, www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(10)70143-2/fulltext. zpráva CDC www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/. Jan Wirnitzer, Imunní superbakterie není unikátní. V Česku už podobné byly, 17.8.2010, zpravy.idnes.cz/imunni-superbakterie-neni-unikatni-v-cesku-uz-podobne-byly-p4i-/zahranicni.aspx?c=A100817_153518_vedatech_jw. Antibiotika – léčí i škodí – a jak z toho ven, www.zelene-zdravicko.cz/antibiotika.php. Marek, J. a kol Farmakoterapie vnitřních nemocí. 3. vyd. Praha: Grada, 2005. Lucie Dobrovolná, Biochemické aspekty užívání antibiotik, bakalářská práce, Brno 2010